Udar okołooperacyjny

W swojej recenzji udaru okołooperacyjnego Selim (wydanie z 15 lutego) stwierdza, że znieczulenie miejscowe może stwarzać mniejsze ryzyko powikłań okołooperacyjnych niż znieczulenie ogólne i że izofluran i tiopenton mogą zapewniać neuroprotekcję . Jednak odniesienia, które cytuje, nie zapewniają wsparcia dla tych treści. Przegląd literatury Breen i Park2 wykazał, że nie można wyciągnąć żadnych wniosków na temat ryzyka udaru związanego z ogólnym w porównaniu ze znieczuleniem regionalnym w endarterektomii tętnic szyjnych. W rzeczywistości wyniki badań z randomizacją wykazały, że hipotonia pooperacyjna była bardziej prawdopodobna po znieczuleniu miejscowym. Różnice, które zostały zidentyfikowane, mogą nie mieć dużego wpływu klinicznego i wymagać dalszych badań.
Turner i wsp.3 prześledzili literaturę dotyczącą czynników wywołujących znieczulenie ogólne i stwierdzili, że tiopental, propofol i etomidat mają podobny wpływ na ciśnienie wewnątrzczaszkowe, przepływ krwi w mózgu i zużycie tlenu mózgowego, więc wybór czynnika powinien być oparty na inne względy. Nie rozmawiali o izofluranie. Z istniejącej literatury można wywnioskować, że istnieje wiele hipotez, które można przetestować za pomocą niezawodnych metod, zanim można będzie sformułować zalecenia kliniczne.
Robert E. Kettler, MD
Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI 53226-3596
[email protected] edu
3 Referencje1. Selim M. Udar okołooperacyjny. N Engl J Med 2007; 356: 706-713
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Breen P, Park KW. Znieczulenie ogólne a znieczulenie miejscowe. Int Anesthesiol Clin 2002; 40: 61-71
Crossref MedlineGoogle Scholar
3. Turner BK, Wakim JH, Secrest J, Zachary R. Neuroprotekcyjne działanie tiopentalu, propofolu i etomidatu. AANA J 2005; 73: 297-302
MedlineGoogle Scholar
Selim podkreśla, że migotanie przedsionków jest ważną przyczyną udaru okołooperacyjnego, a także określa jego czynniki prognostyczne. Obecna literatura nie zapewnia jednak wsparcia dla uwzględnienia wysokiego poziomu magnezu wśród czynników ryzyka pooperacyjnego migotania przedsionków, co Selim przedstawia w Tabeli 5 swojej recenzji. Wykazano, że suplementacja magnezu przynosi różne korzyści w zmniejszaniu częstości występowania pooperacyjnego migotania przedsionków.1-4 Selim zauważa, że beta-blokery i amiodaron są skuteczne w zapobieganiu rozwojowi pooperacyjnego migotania przedsionków. Suplementacja magnezu może również odgrywać rolę.
Amitabh Parashar, MD
Klinika Carilion, Roanoke, VA 24018
[email protected] com
4 Referencje1. Burgess DC, Kilborn MJ, Keech AC. Interwencje dotyczące zapobiegania pooperacyjnego migotania przedsionków i jego powikłań po operacji kardiochirurgicznej: metaanaliza. Eur Heart J 2006; 27: 2846-2857
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Mitchell LB. Profilaktyczna terapia zapobiegająca arytmii przedsionkowej po operacji kardiochirurgicznej. Curr Opin Cardiol 2007; 22: 18-24
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Henyan NN, Gillespie EL, Biały CM, Kluger J, Coleman CI. Wpływ magnezu podawanego dożylnie na operacje kardiochirurgiczne migotania przedsionków i długość pobytu w szpitalu: metaanaliza Ann Thorac Surg 2005; 80: 2402-2406
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Naito Y, Nakajima M, Inoue H, Hibino N, Mizutami E, Tsuchiya K. Profilaktyczny wpływ wlewu magnezu na pooperacyjne migotanie przedsionków. Kyobu Geka 2006; 59: 793-797
MedlineGoogle Scholar
W odniesieniu do artykułu autorstwa Selima unikalna anatomia tętnic kręgowych i ich podatność na kompresję mechaniczną w węzłach atlantoaksjalnych i atlanto-potylicznych podczas kątowania szyi i przeprostu stanowią nieodwracalną przyczynę udaru okołooperacyjnego.1,2 Zaprojektowaliśmy badanie, aby symulować intubację tchawicy u 160 kolejnych pacjentów wysokiego ryzyka (średni wiek, 66 lat), którzy zostali zaplanowani na operację z zastosowaniem dynamicznej angiografii rezonansu magnetycznego i analizy przepływu. Nieprzewidziany niedorozwój przepływu tętnic kręgowych mniejszy niż 50 ml na sekundę wystąpił u 40 pacjentów (25%). Zmniejszono przepływ w błonie podstawnej przy zwiększonej mikroinfekcji w obrazowaniu rezonansu magnetycznego (77% w porównaniu do 38% u pacjentów z prawidłowym przepływem w tętnicy podstawnej). Pacjenci z nieoczekiwanym niedrożnością tętnicy szyjnej (sześciu pacjentów) oraz z niedrożnością tętnic kręgowych (dwóch pacjentów) również mieli zmniejszony przepływ w tętnicy podstawnej.
Ultrasonografia tętnicy szyjnej, choć mniej kosztowna, jest również mniej dokładna, z niepełnym obrazowaniem tętnic kręgowych. Prędkości przepływu i średnice naczyń wydają się być niższe po prawej stronie, z mniejszą objętością przepływu netto, i są znacznie niższe u kobiet niż u mężczyzn.3 Ultrasonografia jest 80% tak dokładna jak angiografia w wykrywaniu wielkości tętnicy kręgowej i tylko 90% tak dokładne w określaniu kierunku przepływu
Michael I. Weintraub, MD
New York Medical College, Valhalla, NY 10595
[email protected] net
Andre Khoury, MD
Szpital White Plains, White Plains, NY 10601
4 Referencje1. Weintraub MI, Khoury A. Zmiany hemodynamiczne wywołane symulowaną intubacją tchawicy: możliwa rola w udarach okołooperacyjnych. Angiografia rezonansu magnetycznego i analiza przepływu w 160 przypadkach. Skok 1998; 29: 1644-1649
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Weintraub MI, Khoury A. Krytyczne pozycjonowanie szyi jako niezależny czynnik ryzyka dla udaru krążenia wstecznego: analiza angiograficzna rezonansu magnetycznego. J Neuroimaging 1995, 5: 16-22
Crossref MedlineGoogle Scholar
3. Seidel E, Eicke BM, Tettenborn B, Krummenauer F. Wartości referencyjne dla objętości przepływu tętnic kręgowych metodą sonografii dupleksowej u młodych i starszych osób dorosłych. Skok 1999; 30: 2692-2696
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Davis PC, Nilsen B, Braun IF, Hoffman JC. Perspektywiczne porównanie ultrasonografii dupleksowej z angiografią tętnic kręgowych. AJNR Am J Neuroradiol 1986; 7: 1059-1064
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autor odpowiada: Kiedy wybrałem odniesienia do tego przeglądu, moim zamiarem nie było podkreślenie konkretnych wyników konkretnego badania, ale raczej skierowanie czytelnika do zrównoważonej dyskusji na ten temat, biorąc pod uwagę ograniczoną przestrzeń dla artykułu. W odniesieniu do lokalnych w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym, różne badania przyniosły mieszane rezultaty. Metaanaliza Cochrane a z 41 nierandomizowanych i 7 małych randomizowanych badań wykazała, że zastosowanie znieczulenia miejscowego wiązało się ze znacznym zmniejszeniem szans na śmierć i udar w ciągu 30 dni po operacji szyjnej w badaniach nierandomizowanych.1 W b
[patrz też: hipokrates gorzow, kraniektomia, badania do celów sanitarno-epidemiologicznych ]