Poziom i objętość intensywnej opieki noworodkowej i śmiertelności u niemowląt o bardzo niskim urodzeniu cd

Po dodaniu do zgonów noworodków zgony wewnątrzszpitalne stanowiły 22,8% wszystkich zgonów. Dane dotyczące niemowląt o masie urodzeniowej poniżej 500 g (5157 niemowląt) zostały wykluczone, aby były zgodne z wcześniejszymi badaniami oraz z powodu zmienności w decyzjach dotyczących leczenia tych dzieci. Ponieważ niektóre wrodzone anomalie mogą zwiększać ryzyko zgonu u dzieci z bardzo niską masą urodzeniową, użyliśmy kodów ICD-9-CM do identyfikacji i wykluczenia niemowląt z takimi anomaliami (7667 niemowląt) (patrz Tabela A-3 Dodatku Aneks). Wykluczyliśmy również zgony płodów, których nie udało się potwierdzić po przyjęciu do szpitala (5777 zgonów płodów), co dało ostateczną próbkę 48 247 niemowląt. Łącznie 6892 niemowląt zostało przeniesionych między szpitalami; te niemowlęta pozostały w próbce, a zgony wśród nich zostały przypisane do szpitala porodowego.
Analiza statystyczna
Zastosowaliśmy regresję logistyczną, aby oszacować iloraz szans dla śmiertelności związanej z poziomem opieki NICU i roczną objętością niemowląt o bardzo niskiej masie urodzeniowej. Zmienną zależną była śmierć noworodka w szpitalu lub płodu. Błędy standardowe dla zmiennych niezależnych na poziomie szpitala skorygowano dla klastrów wewnątrz szpitali z wykorzystaniem opcji klaster w oprogramowaniu Stata, wersja 9.34 Kontrolowaliśmy przez rok, aby zrównoważyć spadek śmiertelności noworodków w trakcie badania okres.27,28
Regresje prowadzone osobno dla każdego poziomu opieki wykazały, że wpływ objętości niemowląt o bardzo niskiej masie urodzeniowej różni się w zależności od poziomu NICU. Dla ułatwienia prezentacji stworzyliśmy zmienne jakościowe dla objętości dla każdego poziomu opieki.
Przetestowaliśmy kilka różnych nieliniowych postaci funkcjonalnych, stosując wagę urodzeniową i wiek ciążowy, ale wykorzystaliśmy zmienne kategoryczne dla ostatecznego modelu, ponieważ spowodowały one lepsze dopasowanie. Użyliśmy osobnych funkcji masy urodzeniowej dla singletonów płci męskiej, singletonów płci żeńskiej oraz porodów mnogich z przedziałami 100 g do 1000 gi odstępach 250 g od 1000 do 1500 g. W przypadku wieku ciążowego stosowaliśmy odstępy 2-tygodniowe przez 33 tygodnie.
Przetestowaliśmy szeroki zakres zmiennych klinicznych i demograficznych od aktu urodzenia i danych dotyczących wypisu ze szpitala do kontroli czynników ryzyka i uwzględniliśmy jedynie te zmienne, które były obecne w chwili urodzenia (patrz Tabela A-4 Dodatku Uzupełniającego). Opracowaliśmy model przy użyciu losowej próbki 50%, a następnie sprawdziliśmy go, stosując oszacowane współczynniki do pozostałych danych. Test Hosmera-Lemeshowa wykazał akceptowalne dopasowanie (P = 0,13) .35 Po zastosowaniu do całego zestawu danych, model ponownie dobrze pasował (P = 0,34 w teście Hosmera-Lemeshowa, powierzchnia pod krzywą charakterystyki pracy odbiornika = 0,86).
Wyniki
Rysunek 1. Rysunek 1. Liczba NICU według poziomu opieki w Kalifornii 1991-2000. Poziomy opieki zostały empirycznie określone przez autorów na podstawie zmodyfikowanej wersji definicji American Academy of Pediatrics.8 Poziom 2 oznacza NICU o pośredniej opiece, bez wentylacji mechanicznej; poziom 3A oznacza wentylację mechaniczną z ograniczeniami (np. tylko dla niemowląt, których masa urodzeniowa jest większa niż 1000 g); poziom 3B nie oznacza żadnych ograniczeń wentylacji mechanicznej, ale nie ma poważnej operacji; poziom 3C oznacza poważną operację noworodkową, ale bez operacji kardiochirurgicznej i bez pozaustrojowego natleniania membranowego (ECMO); a poziom 3D oznacza operację serca, ECMO lub oba.
Liczba NICU zwiększyła się nieznacznie w latach 1991-2000, a poziom świadczonych usług opiekuńczych był zauważalny (ryc. 1)
[patrz też: kraniektomia, molsidomina, shih tzu olx ]