Poziom i objętość intensywnej opieki noworodkowej i śmiertelności u niemowląt o bardzo niskim urodzeniu ad 5

Przeprowadziliśmy również analizę stratyfikowaną według masy urodzeniowej. Chociaż związek pomiędzy śmiertelnością a poziomem NICU i objętością był większy dla najmniejszych niemowląt (poniżej 1000 g), były one nadal znaczące dla większych niemowląt (patrz Tabela A-6 Dodatku Aneks). Wyniki modelu ograniczonego do niemowląt urodzonych po roku 1995 były zgodne z ogólnymi wynikami (dane niepokazane). Bardzo silna korelacja między ilością NICU a liczbą dostaw, a także brak innych danych na temat usług położniczych, ograniczyła naszą zdolność do badania roli czynników położniczych. Jednakże, aby uwzględnić możliwość, że objętość położnicza uwzględniła nasze wyniki, stworzyliśmy model oparty na szacunkach obejmujących objętość położniczą; wpływ na nasze wyniki był minimalny (patrz Tabela A-6 Dodatku Aneks). Czytaj dalej Poziom i objętość intensywnej opieki noworodkowej i śmiertelności u niemowląt o bardzo niskim urodzeniu ad 5

Poziom i objętość intensywnej opieki noworodkowej i śmiertelności u niemowląt o bardzo niskim urodzeniu czesc 4

Większość nowych NICU w Kalifornii w latach 90. to jednostki o niskim lub średnim wolumenie, podobnie jak większość jednostek NICU, które podniosły poziom usług (Tabela A-1 Dodatkowego Dodatku). Tabela 1. Tabela 1. Dystrybucja dostaw o bardzo niskiej masie urodzeniowej w zależności od rocznej liczby pacjentów i poziomu opieki NICU dostępnej w Szpitale Poradni w Kalifornii, 1991 i 2000 roku. Czytaj dalej Poziom i objętość intensywnej opieki noworodkowej i śmiertelności u niemowląt o bardzo niskim urodzeniu czesc 4

Poziom i objętość intensywnej opieki noworodkowej i śmiertelności u niemowląt o bardzo niskim urodzeniu cd

Po dodaniu do zgonów noworodków zgony wewnątrzszpitalne stanowiły 22,8% wszystkich zgonów. Dane dotyczące niemowląt o masie urodzeniowej poniżej 500 g (5157 niemowląt) zostały wykluczone, aby były zgodne z wcześniejszymi badaniami oraz z powodu zmienności w decyzjach dotyczących leczenia tych dzieci. Ponieważ niektóre wrodzone anomalie mogą zwiększać ryzyko zgonu u dzieci z bardzo niską masą urodzeniową, użyliśmy kodów ICD-9-CM do identyfikacji i wykluczenia niemowląt z takimi anomaliami (7667 niemowląt) (patrz Tabela A-3 Dodatku Aneks). Wykluczyliśmy również zgony płodów, których nie udało się potwierdzić po przyjęciu do szpitala (5777 zgonów płodów), co dało ostateczną próbkę 48 247 niemowląt. Łącznie 6892 niemowląt zostało przeniesionych między szpitalami; te niemowlęta pozostały w próbce, a zgony wśród nich zostały przypisane do szpitala porodowego. Czytaj dalej Poziom i objętość intensywnej opieki noworodkowej i śmiertelności u niemowląt o bardzo niskim urodzeniu cd

Poziom i objętość intensywnej opieki noworodkowej i śmiertelności u niemowląt o bardzo niskim urodzeniu ad

Badanie zostało zatwierdzone przez komitety ds. Ludzkich na Uniwersytecie Stanforda i Kalifornijskim Biurem ds. Planowania i Rozwoju Zdrowia Stanowego w Kalifornii, a wymóg uzyskania świadomej zgody został uchylony. Poziomy opieki
Zdefiniowaliśmy poziomy opieki w następujący sposób: poziom 1, brak NICU; poziom 2, NICU, który zapewnia opiekę dla średnio chorych niemowląt, ale nie zapewnia mechanicznej wentylacji; poziom 3A, NICU, który zapewnia wentylację mechaniczną z ograniczeniami (np. tylko dla niemowląt o masie urodzeniowej powyżej 1000 g); poziom 3B, NICU, który zapewnia wentylację mechaniczną bez ograniczeń, ale nie zapewnia poważnej operacji; poziom 3C, NICU, który zapewnia poważną operację noworodkową, ale nie ma operacji otwartego serca ani pozaustrojowego natleniania membranowego (ECMO); i poziom 3D, NICU, który zapewnia kardiochirurgię wymagającą krążenia pozaustrojowego lub ECMO. Czytaj dalej Poziom i objętość intensywnej opieki noworodkowej i śmiertelności u niemowląt o bardzo niskim urodzeniu ad

Poziom i objętość intensywnej opieki noworodkowej i śmiertelności u niemowląt o bardzo niskim urodzeniu

Porównując literaturę dotyczącą opieki nad osobami dorosłymi, 1-3 z wielu badań dotyczących opieki noworodkowej wykazało niższą śmiertelność w szpitalach o większej liczbie pacjentów niż w przypadku osób o niższych objętościach.4-7 Inne badania wykazały związek między poziomem opieki neonatologicznej i wyniki. Opieka noworodkowa jest formalnie zinternalizowana, z przypisanymi poziomami opieki i określonymi wytycznymi, które definiują cechy dzieci, które powinny być dostarczane i pod opieką na każdym poziomie opieki. Każda jednostka intensywnej opieki noworodkowej (NICU) oferująca niższy poziom opieki musi mieć formalny stosunek umowny z NICU zapewniającym wyższą opiekę.8 Wyższy poziom opieki wiąże się z niższą śmiertelnością noworodków, szczególnie wśród dzieci o bardzo niskiej masie urodzeniowej ( poniżej 1500 g) .4-6,9-17 Wzrost liczby NICU w szpitalach lokalnych w Stanach Zjednoczonych w ciągu ostatnich dwóch dekad (tj. Deregionalizacja) spowodował wzrost liczby noworodków o wysokim ryzyku otrzymujących opiekę w jednostkach o niskiej objętości oferujących opiekę na poziomie środkowym .6,1, 18- 21 Nie jest pewne, czy NICU na niższy poziom są powiązane z gorszymi wynikami. Jednym z problemów związanych z tym pytaniem jest to, że jednostki o najwyższym poziomie opieki są również zwykle tymi o największej objętości, co utrudnia ustalenie, czy zarówno objętość, jak i poziom są niezależnymi czynnikami predykcyjnymi wyniku noworodkowego. Czytaj dalej Poziom i objętość intensywnej opieki noworodkowej i śmiertelności u niemowląt o bardzo niskim urodzeniu

Burch Colposuspension versus Fascial Sling w celu zmniejszenia nietrzymania Stresu Urologicznego ad 7

Znaczna zmienność wskaźników awaryjności w badaniach wykorzystujących środki jednoskładnikowe wspiera stosowanie złożonych miar wyników32 i podkreśla brak zgodności między kilkoma tradycyjnymi środkami. Nasze stwierdzenie, że obie procedury charakteryzowały się podobnym wskaźnikiem powodzenia, jak mierzone testami padającymi i dzienniczkami mikcji, może odzwierciedlać większą liczbę pacjentów z objawami nietrzymania moczu w grupie nosowej, ponieważ te dwa środki nie mogą różnicować wysiłkowego nietrzymania moczu od nietrzymania moczu. Prawdopodobnie nie doceniliśmy tempa pooperacyjnego nietrzymania moczu, ponieważ nasza definicja była ograniczona do pacjentów, którzy zostali poddani leczeniu z powodu tego schorzenia. Czynnik ten może wyjaśniać po części, dlaczego tylko 3% pacjentów w naszym badaniu miało nowe nietrzymanie moczu przy nagłym parcie, które znajduje się na niskim końcu zakresu zgłaszanego przez innych [29].
Wyższa częstość zakażeń dróg moczowych zgłaszanych w grupie nosowej, w porównaniu z grupą Burcha, może być związana z opóźnionym powrotem do odpowiedniej pustki i dłuższym zapotrzebowaniem na cewnikowanie w grupie nosowej. Czytaj dalej Burch Colposuspension versus Fascial Sling w celu zmniejszenia nietrzymania Stresu Urologicznego ad 7

Burch Colposuspension versus Fascial Sling w celu zmniejszenia nietrzymania Stresu Urologicznego ad 6

Gdy wykluczono infekcje dróg moczowych, częstość zdarzeń niepożądanych była podobna w obu grupach. Rozkład czasu na powrót do normalnego oddawania moczu różnił się istotnie pomiędzy dwiema grupami (P <0,001). W czasie wypisu ze szpitala mniej pacjentów w grupie nosowej niż w grupie Burch wykazywało pustość poniżej 100 ml (44% vs. 58%), a różnica utrzymywała się przez 6 tygodni (86% vs. 97%). Czytaj dalej Burch Colposuspension versus Fascial Sling w celu zmniejszenia nietrzymania Stresu Urologicznego ad 6

Burch Colposuspension versus Fascial Sling w celu zmniejszenia nietrzymania Stresu Urologicznego ad 5

Częstość wcześniejszej operacji nietrzymania moczu była podobna w obu grupach (13% w grupie nosowej i 15% w grupie Burcha). Współczynniki równoczesnego zabiegu operacyjnego w przypadku wypadania miednicy (w tym przednich i tylnych napraw pochwowych, apikalnych zabiegów podwieszenia i histerektomii) były również podobne w obu grupach (55% w grupie nosowej i 48% w grupie Burcha). Procty i grupy Burch miały podobną szacowaną utratę krwi podczas zabiegu (odpowiednio 229 ml i 238 ml) i podobne czasy operacyjne (odpowiednio 136 minut i 138 minut). Rycina 3. Rycina 3. Czytaj dalej Burch Colposuspension versus Fascial Sling w celu zmniejszenia nietrzymania Stresu Urologicznego ad 5

Burch Colposuspension versus Fascial Sling w celu zmniejszenia nietrzymania Stresu Urologicznego czesc 4

Adekwatność pustki oceniano i kategoryzowano dychotomicznie podczas wypisu ze szpitala i ponownie 6 tygodni po operacji. Zaburzenia oddawania moczu zostały określone przez potrzebę rewizji chirurgicznej w celu ułatwienia opróżniania pęcherza lub użycia jakiegokolwiek cewnika po 6-tygodniowej wizycie. Zadowolenie pacjentów oceniano po 24 miesiącach z pytaniem Jak zadowolony lub niezadowolony jesteś z wyniku operacji pęcherza moczowego związanego z wyciekiem moczu. Pacjenci ocenili ogólną satysfakcję, wybierając jedną z pięciu opcji, od całkowicie zadowolonych do całkowicie niezadowoleni . Pacjenci, którzy odpowiedzieli, że są albo całkowicie usatysfakcjonowani , albo w większości zadowoleni , zostali uznani za zadowolonych z wyniku. Czytaj dalej Burch Colposuspension versus Fascial Sling w celu zmniejszenia nietrzymania Stresu Urologicznego czesc 4

Burch Colposuspension versus Fascial Sling w celu zmniejszenia nietrzymania Stresu Urologicznego cd

Ponieważ zabiegi te są często wykonywane w połączeniu z zabiegiem na wypadanie miednicy, dozwolone były zabiegi brzuszne i pochwowe zarówno w przypadku naprawy wypadania miednicy, jak i histerektomii. Jednak chirurdzy musieli zadeklarować przed randomizacją, które będą wykonywane równolegle. Dwoma podstawowymi rezultatami były złożone pomiary sukcesu w kategoriach ogólnych środków na nietrzymanie moczu i środków na stres-nietrzymanie moczu. Ogólny sukces leczenia określono jako brak zgłaszanych objawów nietrzymania moczu, wzrost masy ciała o mniej niż 15 g podczas 24-godzinnego testu padu, epizody nietrzymania moczu zarejestrowane w 3-dniowym dzienniku, negatywny test stresu nie stwierdzono wycieku podczas badania kaszlu i manewrów Valsalva przy standardowej objętości pęcherza 300 ml) i bez ponownego leczenia nietrzymania moczu (w tym leczenia behawioralnego, farmakologicznego i chirurgicznego). Ponieważ badania mają na celu korektę objawów wysiłkowego nietrzymania moczu, niekoniecznie poprawiając współistniejące nietrzymanie moczu, a w dzienniczku z wydychaniem i teście klatki piersiowej nie rozróżnia się przypadków nietrzymania moczu i inkontynencji wysiłkowej, definicja sukcesu charakterystyczna dla wysiłkowego nietrzymania moczu została ograniczona do zgłaszane przez pacjenta objawy wysiłkowego nietrzymania moczu, negatywny test stresu i brak ponownego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Czytaj dalej Burch Colposuspension versus Fascial Sling w celu zmniejszenia nietrzymania Stresu Urologicznego cd