Heparyna o niskiej masie cząsteczkowej

Hull i in. (Wydanie 9 kwietnia) wykazał przekonująco, że heparyna drobnocząsteczkowa jest co najmniej tak samo skuteczna jak dożylna niefrakcjonowana heparyna w leczeniu zakrzepicy żył bliższych. Stwierdzili również mniej poważnych powikłań krwotocznych u pacjentów otrzymujących heparynę drobnocząsteczkową. Tylko pacjent leczony heparyną drobnocząsteczkową miał poważne krwawienie, w porównaniu z 11 pacjentami, którym podano niefrakcjonowaną heparynę. Jednak pacjenci leczeni heparyną niefrakcjonowaną otrzymywali dożylnie od 30 000 do 40 000 jednostek (w zależności od ich czynników ryzyka), podczas gdy pacjenci leczeni heparyną drobnocząsteczkową otrzymywali średnio tylko 12 250 jednostek hamujących czynnika Xa dziennie podskórnie. Nie jest zaskakujące, że pacjenci leczeni heparyną niefrakcjonowaną mieli większą częstość krwawień, ponieważ otrzymywali około trzy razy więcej heparyny. Wpływ tej różnicy w dawce wyraźnie pokazano na rycinie 3 artykułu: czasy aktywowanej częściowej tromboplastyny u pacjentów otrzymujących niefrakcjonowaną heparynę były znacznie bardziej wydłużone niż w przypadku pacjentów otrzymujących heparynę drobnocząsteczkową.
Znacznie zwiększona dostępność biologiczna heparyny drobnocząsteczkowej umożliwia porównywalną skuteczność kliniczną z mniejszą dawką leku podskórnie, w porównaniu z dożylną heparyną w dawce standardowej. Jednak niewiele jest dowodów na to, że heparyna drobnocząsteczkowa jest z natury bezpieczniejsza i wydaje się znacznie bardziej prawdopodobne, że mała częstość występowania krwawienia odnotowana przez Hull i in. jest związane z dawką i drogą podawania i nie odzwierciedla żadnej wewnętrznej właściwości heparyny drobnocząsteczkowej. W większości badań, w których heparynę niefrakcjonowaną i niskocząsteczkową podawano we wstrzyknięciu podskórnym, nie było istotnej różnicy w częstości powikłań krwotocznych.
W najnowszej metaanalizie Nurmohamed i wsp.2 stwierdzili, że względne ryzyko poważnego krwawienia u pacjentów otrzymujących heparynę drobnocząsteczkową w porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną wynosi 0,98 (przedział ufności 95%, 0,69 do 1,40), oraz doszli do wniosku, że profilaktyka heparyną drobnocząsteczkową ma ryzyko krwawienia podobne do ryzyka niefrakcjonowanej heparyny.1
Duncan P. Thomas, MD
Bio-Products Laboratory, Elstree, Herts. WD6 3BX, Wielka Brytania
2 Referencje1. Hull RD, Raskob GE, Pineo GF, i in. . Podskórna heparyna drobnocząsteczkowa w porównaniu z ciągłą dożylną heparyną w leczeniu zakrzepicy żył bliższych. N Engl J Med 1992; 326: 975-82.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Nurmohamowany MT, Rosendaal FR, Büller HR, i in. . Heparyna drobnocząsteczkowa w porównaniu ze standardową heparyną w ogóle i chirurgia ortopedyczna: metaanaliza. Lancet 1992; 340: 152-6.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: argument Dr. Thomasa, że pacjenci z grupy dożylnej heparyny krwawiło bardziej, ponieważ otrzymali trzy razy więcej heparyny na podstawie aktywowanego czasu częściowej tromboplastyny jest nieprawidłowy. Wybraliśmy dawki heparyny o niskiej masie cząsteczkowej i niefrakcjonowanej, które były dwa do trzech razy wyższe niż odpowiednie dawki profilaktyczne Nie jest możliwe porównanie niefrakcjonowanej heparyny wyrażonej w jednostkach Farmakopei USA oraz heparyny drobnocząsteczkowej (logiparyny) wyrażonej w międzynarodowych jednostkach hamujących czynnika Xa, ponieważ jednostki różnią się i nie pozwalają na prawdziwe porównanie. Ponadto, odpowiedź czasu aktywowanej częściowej tromboplastyny na niskocząsteczkową heparynę jest znacząco zredukowana1, 2; w związku z tym dla teoretycznie porównywalnej dawki niefrakcjonowanej heparyny i heparyny o małej masie cząsteczkowej odpowiedź czasu aktywowanej częściowej tromboplastyny na niskocząsteczkową heparynę jest znacznie niższa. Na podstawie tych argumentów nasze dane nie potwierdzają ani nie obalają efektu dawki.
Nieodpowiednia terapia niefrakcjonowanym heparyną prowadzi do wysokiego odsetka nawrotów. Rycina 3 naszego artykułu pokazuje, że użyliśmy dawek w zakresie terapeutycznym, aby uniknąć suboptymalnej terapii z niefrakcjonowaną heparyną. Wskaźniki krwawienia związane z niefrakcjonowaną heparyną w naszym badaniu, w porównaniu z innymi badaniami, były bardzo niskie.3 Dawka heparyny o niskiej masie cząsteczkowej, którą stosowaliśmy – 175 międzynarodowych jednostek hamujących czynnika Xa na kilogram masy ciała – może być łatwo reprodukowane klinicznie; podawano go jako ustaloną dawkę każdemu pacjentowi. W najlepszym razie istnieje słaba korelacja pomiędzy aktywowanym czasem częściowej tromboplastyny a krwawieniem.4 Ponadto większość pacjentów z naszej grupy niefrakcjonowanej heparyny, którzy wykrwawili krew, nie miało supraterapeutycznych aktywowanych czasów częściowej tromboplastyny.
Nie można uogólniać z metaanaliz dotyczących badań profilaktyki do metod leczenia. W profilaktyce dawki obu środków są znacznie niższe.
To, czy poprawione bezpieczeństwo było przypadkowe, czy z powodu swoistej właściwości heparyny o niskiej masie cząsteczkowej, nie zmienia klinicznego znaczenia naszej obserwacji. Zakres terapeutycznej dawki niefrakcjonowanej heparyny ocenianej w naszym badaniu był podobny do stosowanego w praktyce klinicznej.3 Dla porównania, stała dawka lecznicza heparyny drobnocząsteczkowej była związana z mniejszym krwawieniem. Jeśli zostanie to potwierdzone w praktyce klinicznej, innowacja ta powinna stanowić ważny postęp.
Russell D. Hull, MB, BS, M.Sc.
Gary E. Raskob, mgr inż.
Graham F. Pineo, MD
University of Calgary, Calgary, AB T2N 4N1, Kanada
4 Referencje1. Siegbahn A, Y-Hassan S, Boberg J, i in. . Podskórne leczenie zakrzepicy żył głębokich przy użyciu heparyny drobnocząsteczkowej: badanie dotyczące dawkowania z LMWH-Novo. Thromb Res 1989; 55: 767-78.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Randomizowane badanie podskórnej heparyny drobnocząsteczkowej (CY 216) w porównaniu z dożylną niefrakcjonowaną heparyną w leczeniu zakrzepicy żył głębokich: wieloośrodkowe europejskie badanie kolaboracyjne. Thromb Haemost 1991; 65: 251-6.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hommes DW, Bura A, Mazzolai L, Büller HR, dziesięć Cate JW. . Podskórna heparyna w porównaniu z ciągłym dożylnym podawaniem heparyny w początkowym leczeniu zakrzepicy żył głębokich: metaanaliza. Ann Intern Med 1992; 116: 279-84.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D, i in. . Optymalny poziom terapeutyczny leczenia heparyną u pacjentów z zakrzepicą żylną. Arch Intern Med (w druku).
Google Scholar
[więcej w: stomatolog warszawa centrum, kraniektomia, olx barlinek ]