Dożylna immunoglobina globulinowa versus wymiana osocza w zespole Guillain-Barré

W każdym badaniu klinicznym ważne jest, aby dwie randomizowane grupy były porównywalne i zarządzane w podobny sposób. Niestety, w pracy van der Meché i in. (23 kwietnia), istnieją liczne różnice, które sprzyjają odbiorcom immunoglobulin, które mogłyby wpłynąć na wnioski. Leczenie wymianą osocza opóźniło się o medianę jednego dnia w porównaniu z immunoglobuliną, chociaż wczesna wymiana jest predykcyjna dla odpowiedzi na leczenie. Po drugie, badanie zostało odślepione, co pozwoliło na dodatkowe źródło błędu w ocenie wyniku. Autorzy twierdzą, że nie wystąpiło żadne istotne nastawienie, ale byłoby interesujące wiedzieć, czy różnica w traktowaniu pozostała taka sama, jedynie z zaślepionymi ocenami zamiast ocenami badaczy. Wreszcie, podczas wstępu doszło do nierównowagi między obiema grupami. Pacjenci leczeni wymianą osocza byli starsi (48,8 vs 46,2 lat); więcej chorowało przez więcej niż siedem dni (30 procent w stosunku do 24 procent), a więcej miało amplitudy złożonych potencjałów czynnościowych mięśni .3 mV (41 procent vs. 27 procent). Wszystkie te nierównowagi, nawet jeśli nie były statystycznie znaczące według analiz jednowymiarowych, sprzyjały grupie immunoglobulin, uzasadniając dostosowanie porównania leczenia. Autorzy skorygowali wiek, ale twierdzili, że pozostałe niewyważone czynniki nie są prognostyczne zgodnie z modelem logistycznym. Aby skorygować błąd systematyczny w oszacowaniu efektu leczenia, który powstaje w wyniku pominięcia zrównoważonego współczynnika prognostycznego, gdy rozważane są kryteria cenzurowane, model dopasowania powinien uwzględniać wszystkie niezrównoważone czynniki i adresować drugorzędne punkty końcowe.
Wszystkie te punkty mają tendencję do niedoszacowywania czterotygodniowego efektu leczenia w grupie leczonej wymianą osocza i mogą tłumaczyć rozbieżności w oszacowaniu poprawy w tej grupie w porównaniu z tą zgłoszoną w poprzednich badaniach.3, 4 Celem badania było w celu ustalenia, czy oba traktowania były równoważne, ale próba nie była analizowana odpowiednimi metodami. Chociaż autorzy oparli obliczenia wielkości próby na odpowiedniej metodzie, 5 nie określili maksymalnej dopuszczalnej wartości rzeczywistej różnicy między wydajnością dwóch równoważnych metod leczenia. Różnica ta powinna być duża, biorąc pod uwagę małą próbkę. Konwencjonalna hipoteza zerowa o równorzędnej skuteczności leczenia powinna zostać zastąpiona zerową hipotezą o równoważności, wymagającą odpowiednich statystyk6. Wreszcie wykazano, że wymiana osocza ma krótkoterminową korzyść w postaci skrócenia czasu pobytu w szpitalu i powikłań związanych z chorobą takie jak zaburzenia autonomiczne2 i długofalowa korzyść ze zwiększenia tempa odzyskiwania pełnej siły w ciągu jednego roku.7
Wnioski van der Meché et al.1 należy interpretować ostrożnie, zwłaszcza, że w badaniu uczestniczyły dzieci i osoby z mniej ciężkimi postaciami zespołu Guillain-Barré. Zalecamy, aby, jeśli nie ma przeciwwskazań, najpierw stosować wymianę osocza w ciężkich postaciach choroby.8
Jean-Claude Raphael, MD
Hôpital Raymond Poincaré, 92380 Garches, Francja
Claude Chastang, Ph.D., MD
Sylvie Chevret, MD
Hôpital Saint Louis, 75010 Paryż, Francja
Philippe Gajdos, MD
Hôpital Raymond Poincaré, 92380 Garches, Francja
8 Referencje1 van der Meché FGA, Schmitz PIM, Dutch Guillain-Barré Study Group. . Randomizowane badanie porównujące dożylną immunoglobulinę i wymianę osocza w zespole Guillain-Barré. N Engl J Med 1992; 326: 1123-9.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Francuska Grupa Spółdzielnia ds. Wymiany Plazmy w Zespole Guillain-Barré. . Wydajność wymiany osocza w zespole Guillain-Barré: rola płynów zastępczych. Ann Neurol 1987; 22: 753-61.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Chastang C, Byar DP, Piantadosi S.. Ilościowe badanie błędu systematycznego w oszacowaniu efektu leczenia spowodowanego pominięciem zrównoważonej współzmiennej w modelach przeżycia. Stat Med 1988; 7: 1243-55.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Grupa analityczna zespołu Guillain-Barré. . Plazmafereza i ostry zespół Guillain-Barré. Neurology 1985; 35: 1096-104.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Makuch R, Simon R.. Wymagania dotyczące wielkości próbki do oceny leczenia zachowawczego. Cancer Treat Rep 1978; 62: 1037-40.
MedlineGoogle Scholar
6. Rodary C, Com-Nougué C, Tournade MF. . Jak ustalić równoważność terapii: jednostronne badanie kliniczne w onkologii dziecięcej. Stat Med 1989; 8: 593-8.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
7. Francuska Grupa Spółdzielnia ds. Wymiany Plazmy w Zespole Guillain-Barré. . Długoterminowa skuteczność wymiany osocza w zespole Guillain-Barré: rola płynów zastępczych. Ann Neurol (w druku).
Sieć ScienceGoogle Scholar
8. Konferencja Consensus Development na temat użyteczności plazmaferezy terapeutycznej w zaburzeniach neurologicznych. . Przydatność terapeutycznej plazmaferezy do zaburzeń neurologicznych. JAMA 1986; 256: 1333-7.
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
Doniesiono, że wysoka dawka dożylnej immunoglobuliny jest skuteczna w wielu potencjalnie immunologicznych chorobach.1, 2 Mechanizm działania pozostaje niejasny. Standardowa dawka do immunomodulacji wynosiła 0,4 g na kilogram masy ciała dziennie przez pięć dni. Uważamy jednak, że istnieje coraz więcej dowodów sugerujących wyższą skuteczność pojedynczego wlewu 2 g na kilogram. W zespole Kawasaki pojedynczy wlew 2 g na kilogram był lepszy niż dzienna dawka 0,4 g na kilogram przez cztery dni.3 Pacjenci leczeni pojedynczą dawką 2 g na kilogram mieli niższe średnie temperatury, krótszy średni czas trwania gorączki oraz szybszą normalizację laboratoryjnych wskaźników zapalenia. Jeden z naszych pacjentów z przewlekłą zapalną polineuropatią demielinizacyjną otrzymał osiem cykli leczenia z użyciem 2 g globuliny immunologicznej dożylnej na kilogram4.
Zgadzamy się, że dożylna immunoglobulina jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia zespołu Guillain-Barré i innych chorób o podłożu immunologicznym. Z naszego doświadczenia wynika, że pięciu pacjentów z przewlekłą zapalną polineuropatią demielinizacyjną, którzy mieli więcej niż 40 wlewów, bezpiecznie tolerowało pojedynczą dawkę 2 g na kilogram. Dostarczenie całkowitej dawki 2 g na kilogram w pojedynczej infuzji powoduje znaczny spadek kosztów podawania i czasu, jaki pacjenci muszą spędzić w trakcie leczenia Ponadto może być zwiększona skuteczność. Ponieważ celem jest podanie całkowitej dawki 2 g na kilogram, nie widzimy powodu, aby dzielić dawkę. Spekulujemy, że jeśli van der Meché et al. zastosowali to podejście, można było zaobserwować większą różnicę między dożylną immunoglobuliną a plazmaferezą. Kiedy używa się dożylnej immunoglobuliny, zalecamy podanie jej w pojedynczej dawce 2 g na kilogram.
Michael Huh, MD
William Davis, MD
Walter Reed
[przypisy: kraniektomia, masaż kontralateralny, hipokrates gorzów ]